학습공동체 지원신청서

[2018-2학기]

교수학습개발센터 학습지원프로그램

※ 졸업유예, 취업예정, 학기중 휴학 및 자퇴 예정, 교환학생 : 신청 및 장학금 지급 불가										접수번호	※기입하지 마세요		접수날짜	2018. . .
팀명
학습내용 (중복체크가능)	( )	성적향상 (정규교과목)		예)[전공]소프트웨어공학			( )	공모전 수상	예)대학생마케팅공모전
	( )	외국어시험 준비		예)[영어]토익			( )	논문제출	예)한국대학생금융논문
	( )	자격증 취득		예)[전공]위생사 자격증			( )	기타
	※ 성적향상(전공/교양/교직): 2018-2학기 수강과목에 한함, 기타 학습유형 또한 2018년 12월말까지 결과제출 가능한 자격증 혹은 공모전에 응시해야 함
학습목표	예)[전공]소프트웨어공학 A+, [영어]토익 800점. [전공]위생사 자격증 취득 등
프로그램 참여경혐	예) 2018-1 학습공동체/카르페디엠 ※ 학석사 연계과정 표기
학습시간 (요일/시간)	예)매주( )요일 ( )시~( )시					학습장소
학습공동체 구성원 ※리더는 맨 윗칸에 작성, 교수학습개발센터 및 본교프로그램에 참여할 예정이거나 참여 경험이 있는 학생은 별도표기 ※학습공동체, Honors러닝커뮤니티, 튜터링 프로그램 중복활동 불가(중복지원은 가능)
성명	소속학과		학번		학년	휴대전화						이메일
(리더)
(구성원1)
(구성원2)
(구성원3)
(구성원4)
(구성원5)

팀소개 및 지원동기
팀명
구성원 소개	※ 팀 리더와 구성원들에 대한 간단한 소개 작성
팀목표 및 개별목표
역할분담	※ 총 스케줄 관리(스터디, 면담), 보고서 관리, 스터디룸 섭외, 포트폴리오제작, 회계 등
학습방법	※ 구체적인 방법(모임 횟수, 장소 등), 학습방법(토론식, 예습 및 복습 위주 등)

위와 같이 학습공동체 프로그램에 신청서를 제출하며, 선발될 경우 제반사항을 준수하여 충분한 성과를 거두도록 노력할 것을 서약합니다.

2018년       월       일

가천대학교 교수학습개발센터장 귀하

개인정보의 수집 · 이용에 관한 동의서

가천대학교 귀중

본인은 「개인정보보호법」 제15조에 따른 개인정보 수집 · 이용과 관련하여 다음의 사항을 고지받았음을 확인하며 본인의 개인정보를 수집 · 이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집 · 이용 목적

- 교수학습개발센터의 프로그램에 참가자에 대한 개인정보를 수집하고 이용하고자 함

2. 수집하는 개인정보 항목

- (필수) 성명, 학과, 학번, 학점, 이메일, 전화번호, 학습결과, 생년월일, 설문내용, 프로그램 사전-사후 효과성 검증 설문 결과

- (선택) 사진 및 동영상

3. 보유 · 이용기간

- 동의서를 제출한 시점부터 처리목적 달성시까지

- 다만, 가천대학교가 정한 보유기간이 있는 경우에는 보유기간 종료시까지

4. 동의하지 않는 경우의 불이익

- 선택정보의 수집 · 이용에 동의하지 않으면 해당 프로그램 참여에 제한이 있음

◆ 개인정보(필수정보)의 수집 · 이용 : (□ 동의   □ 동의하지 않음)

◆ 개인정보(선택정보)의 수집 · 이용 : (□ 동의   □ 동의하지 않음)

2018년    월	일

■ 학습공동체 팀명 :

※신청자 모두 자필서명 후 스캔하여 온라인 제출해주시기 바랍니다.

구 분	성 명	생년월일	서 명
구성원(리더)
구성원
구성원
구성원
구성원
구성원